一、城镇职工医保门诊统筹政策

一个年度内，起付标准为在职人员800元/年、退休人员500元/年；最高支付限额为9000元/年（指政策范围内医疗费用）。参保人员在市内定点医疗机构发生的符合规定的费用，报销65%，退休人员提高5个百分点。

二、城镇职工医保门诊慢性病

1.门诊慢性病共41种，分为三类：

一类门诊慢性病：高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、慢性萎缩性胃炎、骨结核、慢性肾炎、脑性瘫痪、淋巴结核、视网膜黄斑变性、白塞氏病、干燥综合征、扩张型心肌病等共15种。

二类门诊慢性病：癫痫、脑梗死、脑血管意外后遗症、慢性阻塞性肺病、慢性心力衰竭、风湿性心脏病、冠心病（限心绞痛、心肌梗塞、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、自身免疫性肝炎、溃疡性结肠炎、心脏瓣膜置换术后、帕金森氏病、肺纤维化、多发性肌炎/多发性皮肌炎、阿尔茨海默症等共15种。

三类门诊慢性病：强直性脊柱炎、风湿性关节炎/类风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、肝硬化、肝功能衰竭、系统性血管炎、慢性肾脏病2期、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、自身免疫性溶血性贫血等共11种。

2.报销比例

一个年度内，发生的符合政策范围内的门诊医疗费用，职工医保起付标准与职工医保普通门诊统筹共用一个起付标准，为在职人员800元/年、退休人员500元/年，超出起付标准以上报销65%，退休人员基于上述标准提高5个百分点。参加国家公务员补助或企业补充医疗保险的人员同步增加报销20%。年度统筹基金限额标准为：一类慢性病5000元，二类慢性病8000元，三类慢性病15000元。参保人员患有两种及以上慢性病的按三类慢性病限额标准执行。

三、居民医保门诊慢性病

1.门诊慢性病共44种，分为两类：

一类门诊慢性病：阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共33种。

二类门诊慢性病：风湿性关节炎／类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、强直性脊柱炎、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共11种。

1. 报销比例

   一个年度内，发生的符合政策范围内的门诊医疗费用，起付标准为200元。超出200元的费用报销50%。年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

   四、城镇职工医保特殊病

   1.病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、器官移植抗排异治疗、骨髓纤维化、颅内良性肿瘤、骨髓增生异常综合症。

   2.报销比例：

   ①一个医保结算年度内，发生的符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用：起付标准400元，报销比例95%。

   ②门诊特殊病的辅助性治疗用药费用：不设起付标准，报销比例参照门诊慢性病。

   五、城乡居民医保特殊病病种

   1.病种：

   恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭（慢性肾脏病3期及以上）、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、器官移植抗排异治疗、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

   2.报销比例：

   ①符合门诊特殊病规定的门诊医疗费用：起付标准400元，报销比例75%。

   ②门诊特殊病的辅助性治疗用药费用：不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。

   六、门诊慢性病、特殊病申办流程

   专科副主任以上医生填写《泰州市医疗保险慢性病种、特殊病种备案表》→患者或家属携带医保卡、《备案表》、门诊病历（或出院小结）复印件、病理报告复印件至住院处一楼一站式服务中心医保窗口审核盖章→医保窗口工作人员将资料拍照上传医保经办机构审批