泰州市城乡居民（含少儿）基本医疗保险政策

一、门诊待遇

1、门诊统筹待遇

参保人员在门诊统筹定点医疗机构门诊就医，可享受门诊统筹待遇，在校学生和未成年人可在统筹区任一定点医疗机构就医。

一个结算年度内，参保人员连续合理治疗至痊愈（未有间断为一次，一般不超过7天），在门诊统筹定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，每次起付标准为30元，超过起付标准以上部分报销50%，年内累计最高报销500元。（兴化、泰兴居民不好在我院报销）其中对实行乡镇一体化管理的村卫生室、社区卫生服务站限额150元。

2、门诊慢性病、特殊病、精神病报销（目前仅市区居民可在泰州市区医院直接结报）

市区慢性病、特殊病、精神病报销

慢性病：糖尿病出现并发症、高血压Ⅱ期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度（二级）及以上、心脏瓣膜置换术后、肝硬化（失代偿期）、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、（类）风湿性关节炎、溃疡性结肠炎等慢性病种，政策范围内的门诊医疗费用报销比例按照市区一级定点医疗机构、二级及以上定点医疗机构、市外定点医疗机构60%、50%、45%的比例报销，每人每年总费用最高限报2300元。

特殊病：参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、重症肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

在校学生和未成年人因患白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮等特殊病种在门诊进行专科治疗的医疗费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为75%。

精神病：参保人员患严重精神障碍的，政策范围内门诊费用按每月800元的标准报销封顶。

兴化慢性病、特殊病、精神病报销

慢性病：糖尿病出现并发症、高血压II期以上、慢性心功能不全二级及以上、慢性阻塞性肺病中度 (二级)及以上、心脏瓣膜置换后、肝硬化(失代偿期)、难治性肾病综合症、脑性瘫痪、慢性肾功能不全失代偿期及以上、耐多药肺结核、帕金森氏病、强直性脊柱炎、(类)风湿性关节炎、溃疡性结肠炎、视网膜黄斑变性、慢性病毒性肝炎、扩张性心肌病、慢性萎缩性胃炎，癫病、银屑病、原发性血小板增多或减少症、系统性血管炎、干燥综合症、淋巴结核、骨结核、运动神经元病、硬皮病、系统性硬化症、真性红细胞增多症、多发性肌炎/皮肌炎、白塞民病、免疫性肝炎、克岁思病、阿尔茨海默症等慢性病种。一个年度内负担-次起付线，起付标准为400元，报销比例市内定点医疗机构为50%、转参保地外定点医疗机构为45%，每人每年总费用最高限报2300元。

特殊病：参保人员经审核确认患恶性肿瘤、终末期肾病透析治疗、白血病、血友病、再生障碍性贫血、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤等特殊病种，并在定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，报销比例为68%。
精神病：参保人员患严重精神障碍的，政策范围内门诊费用，报销比例为80%，按每月800元的标准报销封顶

泰兴慢性病、特殊病、精神病报销

慢性病：一类慢性病种：慢性心功能不全二级及以上、难治性肾病综合症、心脏瓣膜置换术后、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、原发性血小板增多或减少症、白塞氏病、银屑病。
二类慢性病：糖尿病出现合并症（限使用胰岛素）、高血压III期(高血压3级伴有靶器官损害或并发症病)、脑性瘫痪、耐多药肺结核、重症肌无力、骨髓异常增生综合症、冠状动脉粥样硬化性心脏病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、骨髓纤维化、帕金森氏病、（类）风湿性关节炎、脑血管意外后遗症、恶性肿瘤非住院服药。
三类慢性病：慢性肝炎（中度以上，含活动性肝硬化,限乙肝、丙肝和自身免疫性肝炎）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。

参保人员患有上述病种，可向市社会保险经办机构申请慢性病门诊补助，其经审批通过之后产生的相应慢性病种费用由医保基金按规定结报。一个医保结算年度内因慢性病门诊发生的符合医保政策规定的医疗费用，起付标准为300元，超过300元以上部分由医保基金按规定予以报销。报销比例按照定点医疗机构级别分别设定为：一级60%、二级及以上50%、转市外定点医疗机构45%，一、二、三类慢性病每人每年报销限额为1300元、2300元和3300元。

特殊病：参保人员（不含在校学生和未成年人）经审核确认患恶性肿瘤（限门诊放化疗）、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗等特殊病种，在定点医疗机构发生的符合医保政策规定的门诊医疗费用参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，其中起付标准以上至6万元以下（含6万元）部分报销比例为75%。

在校学生和未成年人因恶性肿瘤（限门诊放化疗）、终末期肾病透析治疗、器官移植后的抗排异药物治疗、重症肌无力等特殊病种在门诊进行专科治疗的符合医保政策规定的医疗费用，参照住院费用管理规定结算，起付标准为400元，其中起付标准以上至6万元以下（含6万元）部分报销比例为75%。

精神病：参保人员患情感性精神病（含躁狂型、抑郁症）、精神分裂症（不包括单纯型）的，符合医保政策规定的门诊费用报销60%，每月报销限额为800元。

意外伤害待遇（限市区、泰兴居民）

在校学生和未成年人参保后因意外伤害发生的政策范围内的门诊医疗费用在100元（含100元）以内的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以报销，报销总额最高不超过8000元。

3、住院待遇

住院起付标准

参保人员在一级定点医疗机构住院起付标准400元，市区内二级定点医疗机构住院起付标准600元，三级定点医疗机构住院起付标准800元，市外转诊医疗机构1100元。年度内第二次及以上住院起付标准减半，但不低于400元；15日内因同一病种再次入院视同一次住院，如在不同级别医院住院，起付标准按就高原则收取，普通住院同一年度内连续住院时间每超过90天，视同另一次住院，需再次收取起付标准费用；患恶性肿瘤、肾功能衰竭需透析以及器官移植的，其门诊放疗、化疗、透析及服用抗排异药物的费用，同一结算年度内只收一次起付标准；跨年度连续住院的，本次住院出院时新的结算年度内费用不收起付标准，新的结算年度再次入院的执行年度第一次住院起付标准。

分段报销比例

一个结算年度内，发生政策范围内规定的起付线以上6万元以下的住院费用：市区内一级定点医疗机构报销85%，二级报销70%，三级报销68%，转泰州市外定点医疗机构报销68%。参保人员发生政策范围内6万元以上、20万元以下的住院费用，由统筹基金报销68%。同时，实行定点医疗机构医保范围内医疗费用68%的基本报销比例政策。

未按规定转诊直接在市区内二、三级及市外定点医疗机构住院的报销比例降低10个百分点。

城乡居民大病保险待遇

城乡居民大病保险主要保障参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用。合规医疗费用是指政策范围内费用，即参保人员在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的、符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《泰州市基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定除自费费用以外的医疗费用、医保范围内体内植入材料超过结算封顶以上部分的费用。市区起付标准定为1.5万元。个人自付的合规费用超过1.5万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1.5万元以上至10万元的部分，按50%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按60%的比例补偿。民政救助人员大病保险起付线标准定为1万元，个人自付的合规费用超过1万元以上部分的费用实行分段补偿。具体补偿标准为：1万元以上至10万元的部分，按照60%的比例补偿；10万元以上部分的费用，按70%的比例补偿。结算年度从当年1月1日至12月31日。

4、其他规定（限市区、泰兴居民）

参保人员经门诊抢救，住院前24小时内的门诊医疗费用参照住院标准报销。因门诊体外冲击波碎石、白内障等日间手术产生的费用参照住院标准报销。参保人员患严重精神障碍的，在专科医院住院治疗发生的符合基本医疗保险范围的费用（含普通门诊疾病、门诊慢性病的治疗费用），实行医疗保险统筹基金按实结算，每月5700元封顶支付。参保人员在泰州市内专科医院就医超出封顶线的费用由专科医院承担，转泰州市外专科医院就医超出封顶线的费用由参保人员承担。住院治疗精神疾病期间发生其他疾病产生的医疗费用按普通疾病办法报销，不再另收起付标准。

5、生育待遇（目前仅市区居民可在泰州市区医院直接结报）

参保人员在医疗保险定点医院分娩发生的符合规定的生育的医疗费用，实行限额补助支付1500元。政策范围内住院分娩医疗费用低于限额补助标准的，按实补助；高于限额补助标准的，按限额标准补助。因其它原因需在外地医院进行分娩的应经医疗保险经办机构审批同意后报销。